脐带绕颈需要做剖宫产吗？

脐带绕颈需要做剖宫产吗？

　　生二胎需控制体重？The Lancet：体重增长死胎率增加

　　生二胎之前母亲体重增长，死胎和婴儿出生后 1 年内的死亡风险增加。瑞典卡罗林斯卡医学院 Cnattingius 教授等对此进行了队列研究，得出以上结论，近期发表在 THE LANCET 上。Medscape 针对该研究进行了采访。

　　15％ 的女性两胎之间体重指数（BMI）增加在 2～4（体重增长为 6～11 kg）之间，6％ 女性 BMI 增加大于 4。在不计算第一胎体重增长的情况下，这样的体重增加会导致死胎风险增加 30％～50％。对于正常体重女性，同样的体重增长会导致第一胎婴儿期死亡风险增加 27％～60％。相反的，对于超重女性，研究发现 BMI 减少 2（体重 6 kg），婴儿期死亡风险可以降低 50％。

　　超重和肥胖逐渐成为世界范围内的一个问题，因为跟妊娠并发症相关，对新生儿死亡率可能有一定的预测作用。母亲两次怀孕之间体重增加与子痫前期、妊娠期糖尿病、早产和死胎相关。跟超重或者肥胖女性相比，这种相关性在正常体重女性中表现的更明显。

　　两胎之间母亲体重的增长同样增加婴儿死亡风险，特别是新生儿期，但是目前仍没有关于孕前体重增长是否会增加婴儿死亡风险的数据。Cnattingius 教授和 Villamor 教授因此对两胎之间的体重增加对第二胎死胎和新生儿死亡率的影响进行了调查。脐带绕颈十分常见，其发生原因与脐带过长、胎儿小、羊水过多及胎动频繁有关。

　　脐带绕颈对围生期结局的影响

　　脐带缠绕松弛对胎儿影响不大，缠绕过紧及多圈可影响胎儿血供，有造成胎心改变、围产儿缺氧、窒息甚至死亡的风险。

　　基于此，Narang 等进行了一项关于脐带绕颈胎儿阴道分娩的研究。

　　然而，Gursoy 教授等对该研究提出了自己的观点，并发表在 Archives of Gynecology and Obstetrics 杂志上。

　　他们表示，脐带绕颈对母婴发病率影响的研究对产科医生十分重要。对此，他们很感谢 Narang 等对这个常见但是尚未解决课题的关注。

　　有关该问题的研究报告大部分结果是相矛盾的，其中以强调脐带绕颈对围生期结局没有影响居多。但是有些研究人员认为，脐带绕颈会导致低氧甚至脑瘫。

　　Gursoy 教授等认为该研究似乎对病人选择的设计有所偏差，这将有可能导致一些意想不到的结果。

　　该研究的报告称，他们选择了 2000 例符合研究条件的患者（脐带绕颈一周或多周，可经阴道分娩）。

　　他们声称，脐带绕颈对于脐动脉酸碱度有着重要影响，包括影响 pH 值以及乳酸值。

　　而非脐带绕颈组胎儿的病理性生化值波动可能是由于当脐动脉 pH 值为 7 时病理性切断脐动脉所致，这是影响长期预后的一个重要参数。

　　脐带绕颈与剖宫产

　　该实验并未提及符合研究条件经剖宫产分娩的患者。

　　报告称由于脐带绕颈而进行剖宫产手术的患者约占 11.1％-35％，在中国脐带绕颈是剖宫产四个主要适应证之一。

　　根据这些报告，尽管脐带绕颈并不是剖宫产本身的适应证，但是脐带绕颈导致的胎心率下降等会促使患者进行剖宫产。

　　尽管分娩是一个复杂的过程，研究人员却几乎排除了所有可能影响分娩的因素。

　　此时，患者只剩下一个需要进行剖宫产的可能因素――脐带绕颈及其绕颈周数。

　　这就是为什么他们建议作者做一些关于这方面的研究，这样才有可能称脐带绕颈并不是影响产程的重要因素。

　　脐带绕颈与新生儿血 pH

　　总之，报道脐带绕颈在一定程度上影响脐动脉酸碱状态的回顾性研究虽然支持该研究结果，但目前还不知道这些因素是否会对相关方面有长期影响。这个「未知」要求我们对这个问题下结论时需要更加谨慎。

　　此后，Narang 等回应，感谢 Gursoy 教授等对实验的深入研究以及评价。但是，对于其评价的「研究中非脐带绕颈组 pH 值及乳酸值病理性波动」需要作出一点更正。

　　他们的研究发现，脐带绕颈组新生儿血 pH 值略低于非脐带绕颈组；但是，并不在这两组中的新生儿有病理意义的 pH 值波动往往提示着有脐带绕颈导致脐带血中断的存在，从而导致了生化紊乱。

　　但是，在那些能够耐受阴道分娩的新生儿中，由于胎盘能够快速代偿缺血，pH 值只有轻微下降，而体现出病理性酸碱度改变的病例就更少了。

　　而脐带绕颈组新生儿由于无法代偿脐动脉缺血，就会出现胎儿宫内窘迫，被迫施行二次剖宫产。目前他们无法确定剖宫产患者的胎儿是否存在该情况，故未将其列入研究对象。

　　考虑将经剖宫产脐带绕颈儿的病例排除在外的原因有以下几点：

　　首先，实验初始他们只想评估阴道分娩对于脐带绕颈儿预后的影响；

　　其次，则是为了消除误差，因为紧急剖宫产的最普遍原因――胎儿宫内窘迫，可能由各种原因（如羊水污染、产程停滞、宫缩乏力、第二产程停滞、头盆不称等）引起的。

　　若同时伴随这些情况，脐带绕颈则成为胎儿宫内窘迫的原因之一并成为剖宫产的适应证。

　　由于他们只观察了经阴道分娩的病例，所以并没有关于脐带绕颈所致剖宫产病例的数据。

　　对此，该研究组正在进行进一步的研究，从对这一方面的问题进行更好的阐释。

　　研究人员对瑞典医学中心 1992～2012 年间 出生注册数据进行了队列研究，研究包括了在这期间分娩第一胎和第二胎的 456711 名女性，评估了第一胎和第二胎母亲 BMI 增加对死胎（28 周及 28 周以后）和婴儿死亡（1 年以内）的影响。

　　在这些参与者中，13.1％ 的人在两次生育之间 BMI 减少 ≤ 1，45.9％ 体重没有变化（BMI 变化在 -1～<1），41.1％ BMI 增长 ≥ 1。

　　与两胎之间体重无明显变化的女性相比，BMI 增加大于 4 的女性死胎和新生儿期死亡的风险是他们的 1.55 倍。死胎风险随着 BMI 的增加呈线性增加，BMI 增加大于 4 的女性死胎风险比体重保持不变女性增加 50％。

　　第一胎体重正常（<25 kg/O），两胎之间体重增长会增加第二胎婴儿死亡率，BMI 增加在 2～4 或者 4 婴儿死亡率高。

　　虽然体重增加会导致婴儿死亡率线性增加，但仅仅是在 BMI 增加 ≥ 4 时，1 岁以后的幼儿死亡率才会增加。

　　值得注意的是，对于第一胎体重就超标的女性来说，两胎之间的体重增加对婴儿死亡率并没有影响。另外，超重女性（BMI>25 kg/O），母亲 BMI 减低 2 以上明显降低婴儿死亡率，但是，对于体重正常的女性来说，减轻同样的体重会增加婴儿死亡风险。

　　在这些队列研究中，有足够的证据表明两胎之间体重增加和死胎的关系，不论是正常体重女性还是超重女性。研究还发现两胎之间的体重增加也会增加接下来的死胎风险。

　　研究提示正常体重的女性应该在孕前控制体重增长，超重女性应该减肥。

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如何介入治疗宫外孕

　　宫外孕，即异位妊娠，是指在受精卵在子宫腔以外的地方着床、生长，有停经、腹痛、阴道出血等，孕囊增大后可以引起出血、休克等，是造成女性生殖系统损伤甚至死亡的女性急腹症。我国宫外孕发病率约在5、8~8、1％，并且有明显上升趋势。82、38％的异位妊娠发生在20～35岁。可能与此年龄段是性活跃期，也是生殖道感染的高峰期有关。约有86、1％宫外孕发生破裂出血，死亡率约为％，是女性致残、致命的常见原因。

　　宫外孕主要与下列因素有关:

　　1、生殖系统感染特别是输卵管炎，是宫外孕的头号杀手。宫外孕手术中肉眼所见输卵管变形、扭曲、周围粘连或盆腔粘连者占90％以上，输卵管炎症可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。输卵管粘膜炎可使粘膜皱褶粘连，管腔变窄，或使纤毛功能受损，从而导致受精卵在输卵管内运行受阻而在该处着床。输卵管周围炎的病变主要在输卵管浆膜层或浆肌层，常造成输卵管周围粘连、输卵管扭曲、管腔狭窄、管壁肌蠕动减弱，影响受精卵的运行。淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及粘膜，而流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎。

　　2、流产史，反复流产可以损伤宫腔内环境，损伤粘膜，利于病原体的滋生。

　　3、妇科手术史及宫内节育环。

　　4、避孕药等，药物影响输卵管蠕动，推迟受精卵进入子宫，导致受精卵异位种植有关。紧急避孕药可抑制排卵，阻碍孕卵着床，阻止孕卵植入。为什么受精卵不能在宫腔内着床呢?主要炎症、手术等破坏了输卵管粘膜，受精卵不能输送到宫腔，在输卵管壶腹部、狭部、部甚至在卵巢、腹腔等部位定居生长。

　　临床表现：停经、腹痛、阴道出血

　　1、腹痛：下腹坠痛，有排便感，有时呈剧痛，伴有冷汗淋漓。破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐。

　　2、停经：输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一侧下腹胀痛。检查时输卵管正常或有肿大。

　　3、阴道出血：常是少量出血。

　　4、晕厥与休克　由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛，轻者常有晕厥，重者出现休克。

　　5、其他症状：可以有恶心、呕吐、尿频。宫外孕的症状常常是不典型的，有的病人因大出血而发生休克，面色苍白，血压下降。

　　诊断：

　　女性，有停经史，腹痛，有阴道出血，B超提示附件区包块，可有腹腔积液，腹腔穿刺为不凝血，血HCG升高，血清β-HCG参考值为<3、1ug/L，阳性值为>16、2ug/L。

　　治疗：

　　保守治疗：

　　1、口服米非司酮等，米非司酮因与孕激素有类似结构，从而竞争孕激素受体，使患者体内孕激素水平下降，异位妊娠的胚胎组织得不到孕激素的有效支持，从而使依赖孕激素发育的胎囊坏死而发生流产。优点，方法简单，易于操作，接受率高。副作用小，有效率约为％。缺点:适应症窄，仅对孕囊较小、未破裂者，见效慢。

　　2、静脉注射甲氨蝶呤，甲氨喋呤(MTX)是抗代谢类药物及叶酸拮抗剂，可干扰DNA的合成、抑制滋养细胞增殖并导致其死亡，从而使异位妊娠胚胎停止发育。MTX用于保守治疗未破裂型异位妊娠效果是肯定的。优点，方法简单，易于操作，接受率高。有效率约为％。缺点:适应症窄，仅对孕囊较小、未破裂者，副作用大，有消化道反应、口腔溃疡。

　　手术治疗：

　　1、输卵管切除术，在开腹或腹腔镜下直视下行病变侧输卵管切除术，结扎盲端，是目前最常用的方法。优点：切除病灶干净。缺点：创伤大，切除输卵管，对有生育要求的患者不宜。

　　2、输卵管开窗术，在开腹或腹腔镜下直视下切开病变处输卵管，取出孕囊，缝合创面。优点：去除病灶，保留输卵管，持续性异位妊娠发生率低。缺点：全身麻醉，创伤相对小，损伤输卵管，对有生育有一定影响。

　　介入治疗:

　　1、血管性，即子宫动脉灌注栓塞术，局麻，在大腿根部切一2mm长切口，经股动脉穿刺，将导管超选择插入子宫动脉，行甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、抗生素等灌注，并用明胶海绵行单侧或双侧栓塞。

　　适应症:有生育要求的，未破裂或破裂后出血生命体征尚平稳，B超提示包块小于6cm。

禁忌症：

①生命体征严重不稳定、无法搬动的患者。

②凝血功能障碍。

③包括心、肺、肝、肾等重要器官功能严重障碍者。

④碘过敏试验阳性者。

　　优点：靶向，局部用药、浓度大、用量少，几乎无副作用微创，伤口只有2mm，高效，止血迅速，疗效可靠，临床有效率大于89～100％。妊娠率高，对输卵管无影响，输卵管再通率，术后输卵管通畅率为66～91、67％，术后再妊娠率高，并发症低，同侧在异位妊娠率约为8、3％。

　　缺点：X线辐射、碘过敏者禁用。

　　2、非血管：指在X线的检测下，经阴道、宫颈、宫腔将特制的导管插到患侧输卵管内，而后注射甲氨蝶呤等药物，从而达到治疗输卵管妊娠的目的。

适应症：

①未破裂型输卵管妊娠。

②破裂型或流产型输卵管妊娠无明显贫血和休克现象，估计内出血<300ml。

③输卵管妊娠伴严重内科疾病，不愿手术者。

④附件混合性包块直径<5、0cm，盆腔液性暗区<3cm。

禁忌症：

①B超提示心管搏动或附件包块直径>6cm。

②严重肝、肾疾患或凝血功能障碍。

③已破裂有活动性或大出血有休克症状。

　　优点：无创，无需开刀，无需麻醉，靶向，局部用药，副作用少，高效，有效率约在成功率为77、8～100％。X线辐射、碘过敏者禁用、适应症窄。

　　B超声下介入治疗，在超声引导下，用细针穿刺孕囊，回抽用羊水，注入稀释后的甲氨蝶呤，杀死胚胎。

适应症：

①未破裂型输卵管妊娠。

②输卵管妊娠伴严重内科疾病，不愿手术者。

③附件混合性包块直径<6、0cm。

禁忌症：

①B超提示心管搏动或附件包块直径>6cm。

②严重肝、肾疾患或凝血功能障碍。

③已破裂有活动性或大出血有休克症状。

　　优点：微创，无需开刀，局部麻醉，靶向，局部用药，副作用少，高效，有效率约在成功率为90％以上。患者创伤小，恢复快，

　　缺点：适应症窄，包块过大或出血型禁用、损伤输卵管。

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