聊聊宫颈复发癌的那些事

聊聊宫颈复发癌的那些事

　　宫颈复发癌是指宫颈癌经根治性治疗治愈后肿瘤再现。宫颈复发癌大多发生于晚期宫颈癌(包括局部晚期)治疗后，也有报告浸润性宫颈癌治疗后约有35％复发。复发性宫颈癌的治疗困难，预后差，是宫颈癌死亡最重要的原因。

　　除了手术切除范围影响复发率尤其是复发的位置之外，其实再大的手术也只能对局限在子宫甚至骨盆腔里的肿瘤做一个最大的切除。从子宫颈癌的扩散途径看，淋巴、血液以及直接蔓延都有可能，因此复发机会难免。宫颈癌复发随复发部位及病变程度不同出现相应的临床症状和体征，早期可无症状。临床表现是逐渐进展的。宫颈复发癌患者的主要症状和体征常表现为消瘦。

　　中心性复发：

　　1、最常见的症状有阴道不规则出血和(或)白带增多；

　　2、宫旁(或盆壁)复发；

　　3、早期可有下腹不适感，随病变发展可出现患侧下肢疼痛、水肿、骶髂部(或髋部)疼痛、腰痛、下腹痛、排尿排便困难，有时可发现下腹或盆腔包块。

　　（1）复发部位：

　　以盆腔为主，占60％以上。

　　①宫颈癌术后复发：

　　以阴道上段及原宫颈部位最常见，占1/4(Graham等，1962)，国内学者曾报道局部复发率为59.8％，远处转移占40.2％，其中以肺(16.9％)、锁骨上淋巴结(12.0％)及骨、肝多见。

　　②放疗后复发：

　　多数报道盆腔内复发较盆外转移为多。Graham等(1962)报道43％发生在宫旁(包括盆壁，27％在宫颈、子宫或阴道上段，6％在阴道下2/3，16％在远处，8％不详)。中国医学科学院肿瘤医院作了一系列报道，在宫颈癌传统放疗后失败的病例中，盆腔内复发占70％，远处转移占30％，盆外器官转移中以肺转移多见，占2.4％，锁骨上淋巴结转移率为1.62％，骨转移占0.88％，国外报道分别为1.3％～8.9％(肺)、2.97％(锁骨上淋巴结转移)及5.0％(骨转移)。20世纪80年代后随放疗设备及技术的迅速发展，Manetta等(1992)认为中心性复发已降低，孙建衡(1993)报道腔内后装放疗后盆腔内复发降至41％，远处转移则占59％。张晓春等(1995)报道宫颈癌治疗后盆腔复发率仅19.7％，其中盆壁复发为53.3％，中心性复发占46.7％。

　　（2）复发时间：

　　国内外多数报道60％以上发生在2年内。据中国医学科学院肿瘤医院统计，在宫颈癌放疗后复发的95例中，发生在第一年内占42.1％，2年内占60％，5年后占10.5％，10年后仍有6.3％。张晓春等(1995)报道60.8％发生在2年内，李孟达等(1992)报道宫颈癌术后复发，1年内占36.9％，2年内占61.9％，3年内占72.8％，5年内占93％以上。

　　远处复发转移

　　如肺转移时有咳嗽、胸痛和(或)背痛、咳痰、痰中带血或咯血等，骨转移时常有固定的局灶性疼痛，肝转移时常有肝区不适或疼痛、肝大等，锁骨上淋巴结肿大。

　　恶病质晚期患者可出现全身消耗综合征：

　　1、诸如食欲减退，短期内体重急剧下降或消瘦，甚至呈恶病质状态等。

　　2、宫颈复发癌的诊断必须结合临床、盆腔检查及多种辅助检查，综合评估分析以及时发现早期诊断。

　　3、宫颈癌治疗结束一段时间后出现上述症状及体征应警惕复发的可能，最后确诊仍需根据病理组织学检查。中心性复发经临床、细胞学和组织学检查常可诊断，而宫旁及远处转移的诊断主要依靠病史、盆腔检查及辅助检查。

　　一般认为放疗后盆腔内复发的早期诊断较为困难，其原因可能有：

　　①复发的某些症状类似放疗后副反应；

　　②宫旁(或盆壁)复发常缺乏明确的客观指标；

　　③放疗后宫颈萎缩、宫旁纤维化等影响检查和取材；

　　④放疗后脱落细胞的放射反应性改变常被误认为肿瘤未控或复发，故细胞学检查发现癌细胞时难以评估其实际的临床意义。

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如何认识早产儿救治？

　　“早产儿”有别于“新生儿”。早产的含意不只是提前分娩，更主要的是与之有关的功能发育未成熟。如同农民育种，孕育成熟、顺理成章冲出土壤的是幼苗，尚未成熟就提前拨出土壤的是芽胚；新生儿即是幼苗，早产儿则是芽胚。芽胚的特性有异于幼苗，因各种显性或隐性病理因素过早脱离母体的“早产儿”也有异于遵循自然生理规律“瓜熟蒂落”的新生儿。早产儿在形态和机能上实际上等同于尚未离开母体的胎儿，不成熟的机体在脱离母体后作为独立个体适应外界的能力、所涉及到的疾病及其演变机理与过程、医疗护理的方法措施及预后等规律都有别于新生儿。
　　随着新生儿学科的迅速发展，早产儿救治水平被视为新生儿医学水平的标志，早产儿救治工作越来越被重视。早产儿特别是极低/超极低出生体重早产儿机体形态和功能极不成熟，救治成功需要经历相当长的过程，救治妥当与否事关早产儿的存活和其后的生活质量。早产儿作为人生命过程一个特殊阶段的完整个体，其发生的疾病除早产儿特殊的疾病外，还可能涉及机体的每一个方面，其医学研究和实践内容丝毫不亚于临床医学的任何一个门类。早产儿的个体甚为微小，临床诊察、处置要求慎之又慎，否则差之毫厘、失之千里。因此对于新生儿医生来说，早产儿是一块“试金石”，早产儿是一本“书”；早产儿医学是一门科学；早产儿救治工作，正是一项着眼长远生存质量、顾及众多影响因素和蕴涵丰富医学科学技术知识的系统工程。
　　“策略”，又曰“计谋”，指为达到一定目标的工作原则、方针和途径。包含有三种重要特性：一是预见性，从起点开始就着眼于长远的目标；二是系统性，概括归纳出综合兼顾广泛、复杂因素的清晰纲领路线；三是科学性，是遵循和适应事物发展的内在客观规律的指南。我们讨论“早产儿救治的策略”也正是为了按早产儿病理生理特点，从提高早产儿生存质量的目的出发回朔早产儿救治的全过程，勾画早产儿救治工作的整体轮廓，梳理和概括出早产儿救治的关键节点和适宜技术。以更全面、合理、有序组织加强的医护力量和适宜的技术，以求进一步提高早产儿管理的质量，减少合并症的发生，极大限度的继续改善救治的效果。
　　现代医学技术的发展，使早产儿的救治水平有了质的飞跃。绝大部分早产儿经过精心治疗，都能拥有一个健康的未来。

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