警惕宝宝卵巢囊肿蒂扭转

警惕宝宝卵巢囊肿蒂扭转

　　近日，家住外地的刘女士带术后半年的妞妞来院复查，看到腹部如不仔细观辨，几乎看不到明显的切口瘢痕，彩超检查：右侧卵巢未见明显异常的结果，很是高兴。但一回想起当初家人的疏忽大意，又追悔莫及。

　　原来，在她怀孕6月时，产前超声检查就提示宝宝的盆腔有直径约5.0cm的囊性包块，随着孕周的增加，该包块也在继续增大。8月大时，经我科产前会诊，建议出生后即行进一步诊治。十月怀胎，一朝分娩，妞妞足月出生时，家人沉浸在喜得千金的喜悦中，未进行进一步诊治。妞妞2月大时，出现了连续数日的间断哭闹，当地多方诊治，弄不清原因，遂急至郑州大学第三附属医院小儿普通外科，急查彩超提示左卵巢囊肿蒂扭转可能，直径近6.0-7.0cm，右侧附件显示不清。我科黄华副主任医师及助手谷雅川主治医师急诊为患儿进行了经脐部单切口腹腔镜微创手术。手术中发现双侧卵巢囊肿、且左侧卵巢囊肿蒂扭转并坏死，遂行右侧卵巢囊肿剥离和不得已的左侧卵巢切除手术。

　　宝宝出生前和出生后怀疑和发现卵巢囊肿该怎么办呢?是否都要手术治疗呢?让我们从以下几个方面逐步找到相应的答案。

　　其实，卵巢囊肿是婴幼儿最常见的盆腔良性包块。而且，大多数婴儿卵巢囊肿是宝宝产前或出生后检查彩超时被无意中发现的。但应与肠系膜囊肿、肠囊肿(肠重复畸形)、卵巢囊性畸胎瘤等腹腔其他肿块相鉴别。随着超声技术的不断提高，确定包块为囊性且来源于卵巢，即可做出初步诊断，辅以卵巢肿瘤标记物：HCG、AFP等检查，进一步与卵巢肿瘤相鉴别。

　　由于婴儿体内高水平的激素如：促性腺激素释放激素(GnRH)、FSH、LH、HCG和E2等都影响和刺激卵巢的卵泡发育，导致发生卵巢囊肿。而出生后，随着一些激素水平的迅速降低，卵巢囊肿也就开始逐渐消退。因此大多数的卵巢单纯性囊肿在出生后的半年内可自发性消退。

　　但应引起注意的是，以下情况大多数学者是赞成手术治疗的：

　　⑴对于直接径大于4～5.0cm的卵巢囊肿，由于囊肿易发生扭转坏死(以至于丢失该侧卵巢)和发生其他并发症如：压迫肠管、输尿管或下腔静脉，破裂和血性腹膜炎，或努克管嵌顿等等并发症;

　　⑵动态观察，囊之不消失或直径继续增大的;

　　⑶囊肿已发生扭转的;

　　⑷混合性囊肿，包含有实体成分，且肿瘤标记物水平高，如卵巢畸胎瘤等，考虑手术治疗。

　　手术可以采取腹腔镜微创或传统开腹手术两种方式。

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宫颈冷刀锥切术后注意事项

　　高级别宫颈上皮内瘤变(CIN II-III)经宫颈冷刀锥切术（即用手术刀锥切切除部分宫颈组织，以下简称锥切术）治疗后能有效减少宫颈癌的发生率已成为共识。手术切除宫颈组织的范围起自宫颈病变区域以外的正常组织，呈圆锥形切除大部分宫颈及宫颈管黏膜。切除的组织皆有组织病理学诊断，并要特别注意切除边缘是否有高级别病变，进而明确诊断及CIN分级，指导下步治疗。本文就锥切术后常见的的注意事项进行归纳总结。　　   1、术后一般护理：出院后患者进食高营养、高蛋白、维生素丰富、易消化的饮食，忌食过度辛辣的食物，注意休息，尽量卧床，避免剧烈活动和重体力活动；术后1周左右开始会有阴道排液，呈淡血性液体，可能会持续1-3月，这是因为锥切手术后宫颈的形状是重新成型的，在愈合过程中会有很多分泌物，分泌物如不及时清除一方面会影响愈合，另一方面会有感染的风险。此期间重要的是进行认真阴道冲洗，我院的经验是每次用36％聚甲酚磺醛溶液5ml兑200-250ml温开水（比例是1:40到1:50左右）隔日阴道冲洗。当然在经期和出现明显阴道流血时应停止阴道冲洗。此外，这期间应保持外阴清洁，禁性生活（建议禁欲3个月），禁盆浴及坐浴。另外，锥切术后由于盆腔充血，患者可出现下腹不适，小腹坠胀感，可持续3个月左右后缓解，这属于正常情况，不必过于紧张。
　　2、锥切术后常见并发症的处理：
　　①、术后出血：锥切术后宫颈创面再次出血的病例临床时有发生，多为脱痂出血。这种脱痂出血常出现在锥切术后1-2周，并持续1-2周。对于患者来说，脱痂出血一般不需要处理，但如阴道出血量达到或者大于月经量，色鲜红，则应及时返院进行相应处理，如阴道填纱压迫止血。如果压迫无效则可能需再次宫颈缝合。
　　②、盆腔感染：由于宫颈创面组织坏死出血，破坏了宫颈及阴道的生理环境及其免疫功能，一方面为寄生在阴道宫颈的病原体提供了良好的生存繁殖条件，增加感染的风险。因此如果出现发热，下腹痛，阴道排液增多、浑浊、脓性、有臭味时，应及时就诊处理。
　　③、宫颈粘连：锥切术后宫颈创面在成型愈合过程中，如果阴道冲洗不认真，或手术时宫颈扩张得不足够，或术后宫颈填塞的时间不够长，就会发生宫颈粘连。如果锥切术后经血排出不畅，经血积于宫腔内引起明显的下腹痛，患者应及时就医。
　　④、宫颈机能不全：由于宫颈黏膜缺失、黏液分泌减少，再加之宫颈口松弛，宫颈对外界病原菌入侵的屏障作用丧失，下生殖道感染时病原菌更易上行扩散，引起内生殖道及盆腔感染，造成不孕的可能；另一方面，对于有生育要求的妇女，由于锥切术后宫颈内口松弛，患者在孕期发生自然流产的几率较非锥切术者高，特别是在中期妊娠时，应注意有无明显的宫颈松弛和先兆流产的症状（包括阴道流血、腹痛等），必要时需要在孕12-18周行宫颈内口环扎术，以减少流产、早产的风险。
　　3、锥切术后病理的进一步治疗
　　①、切缘阳性：宫颈锥切术后病理学切缘状况，可能是CIN持续性存在或复发的一个危险因素。根据切缘CIN级别，高危HPV监测、病人年龄、其意愿、随诊条件等综合评估后作出相应处理。如切缘为CINI，可观察，不予处理；若切缘为CINII-III，随诊3-6个月后复查液基细胞学检查，或再次宫颈锥切术。对于切缘为CIN III，无法重复锥切、无生育要求，且随访困难的患者，可行全子宫切除术。若为原位腺癌，由于其病变的多灶性和跳跃性，建议积极治疗。
　　②、宫颈浸润癌：由于活检取材部位有限，锥切术的宫颈组织范围较大，可能出现锥切术前未发现的浸润癌灶。一般认为，术前是宫颈的癌前病变CIN III，术后病理是宫颈癌的可能性为5％左右。术后病理如为宫颈癌，可以采用相应的手术治疗。这些宫颈癌病人一般分期多较早，经过进一步治疗一般预后良好，因此不要太紧张。
　　4、锥切术后的随访
　　CIN宫颈锥切术后切缘阴性患者的复发风险明显减小，因此对于这类患者，宫颈锥切治疗已足够，无需其他进一步处理，但长期密切的随访仍是必须的。相关研究发现CIN锥切治疗后的复发多出现于术后2年内，建议术后第1年每3个月随诊1次；第2年每6个月随诊1次；以后每年1次随诊，连续10年，再回归到常规筛查过程。当然也可根据高危HPV感染的情况决定随访间隔时间。如对于高危HPV阴性的病人，可适当延长随访间隔时间。

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