更年期绝经后的激素治疗

更年期绝经后的激素治疗

　　国际绝经学会常委会指出,应用激素及激素替代物作为老龄人口保健的一部分已成为日益重要的课题,除了通过改变生活方式和控制饮食外,激素治疗仍是这一人群预防疾病、保证生活质量的主要手段。

　　在由随机、对照试验(RCT)结果引发的混乱、关注和争论后,第4届阿姆斯特丹绝经研讨会致力于临床实践指南的制定,以指导临床医生在根据妇女的个体需要、愿望和充分理解利弊后来帮助她们作出决策,这些建议于2005年5月发表在欧洲的Maturitas上。

　　本文仅介绍由美国的Speroff教授、荷兰的Kenemans教授和澳大利亚的Burger教授联名发表的“绝经后激素治疗的实践指南”内容。

　　激素治疗指征

　　激素治疗(HT)对改善绝经症状(潮热多汗、睡眠障碍)最有效。有证据显示,HT可改善下列主诉症状:疲倦、情绪不振、易激动、烦躁、轻度抑郁,泌尿生殖道萎缩及相关的阴道干燥、性生活疼痛、尿频、尿急。对预防和治疗绝经后骨质疏松症,HT是一种合适的选择。对绝经症状,植物雌激素的疗效与安慰剂相似。改善潮热的另一种最有效药物为选择性5羟色胺再吸取抑制剂(SSRI)。

　　不同药物对绝经后骨质疏松症的疗效

　　雌激素:可预防骨丢失,减少骨折,也适用于骨折低危妇女;剂量低于标准量可预防骨丢失,对骨折的作用尚缺乏资料;植物雌激素不能预防骨丢失。

　　孕激素:19去甲睾酮衍生物协助雌激素增加骨密度,是否减少骨折尚不清楚。

　　二膦酸盐:对预防骨丢失与雌激素作用相似;只在骨质疏松症患者中证实可减少骨折;长期应用,尤其对较年轻绝经妇女的作用还不了解。

　　雷洛昔芬:是唯一目前应用的选择性雌激素受体调节剂(SERMs),可预防椎体骨丢失和骨折,但至今尚无减少髋骨骨折的数据,全部资料来自患有骨质疏松症或骨折的患者。

　　替勃龙(利维爱):预防骨丢失,作用同雌激素和二膦酸盐,尚未获得关于骨折的临床试验资料。

　　绝经后HT的其他作用

　　有证据显示,HT不增加体重。雌激素可改善性欲和性能力,但作用不如利维爱和睾酮明显;在灵长类可改善心血管病中间指标,减轻动脉粥样硬化。植物雌激素对心血管系统有益,但作用明显低于雌激素。对已有心血管病的老年绝经妇女,HT可少量增加心脏和卒中事件,尤其在第一年;HT还可减少在妇女中位居第三的结肠癌。

　　孕激素

　　各种研究显示,不同的孕激素可降低雌激素对心血管的益处,但临床试验资料并未证实HT(EPT)有临床意义的不利作用。毫无疑问,孕激素可预防ET引起的子宫内膜癌危险。每月序贯联合孕激素12~14天和长期连续联合EPT,对基线所存在的子宫内膜癌有预防作用。长周期EPT(每3个月加用1次孕激素)是否提供对内膜的足够保护还未获证实,且经皮用孕激素不足以保护子宫内膜。

　　治疗的启始

　　在围绝经期,每月定期应用孕激素可调整月经并预防子宫内膜增生和癌症。绝经后HT可用于治疗绝经症状,但如需避孕,只要妇女健康和不吸烟,低剂量避孕药是一种较好的选择。在绝经早期启动HT对疗效至关重要。对有子宫的妇女序贯联合EP(SCHT)和连续联合EP(CCHT)均可用,但绝经早期用CCHT可致较频繁的突破性出血。推荐使用:口服E2
0.5~1.0 mg,口服CEE 0.3~0.45 mg,皮贴E2 25~50 μg/日释放,经皮凝胶E2 0.5 mg,鼻喷E2 150
μg。使用HT的期限应适应个体的愿望和需要,并每年评估剂量和方案;为治疗症状,可以暂时停用;只有长期HT(至少5~10年)才能减少骨折;对泌尿生殖道萎缩可长期局部及阴道内进行维持量HT。

　　开始和维持治疗前至少需进行的评估:问病史及家族史;体检;乳腺X线检查。需要时可增加经阴道超声、内膜活检和骨密度检测。

　　乳腺癌危险

　　HT
4~5年可轻度增加乳癌病例(50~79岁妇女,使用5年内每1000名妇女额外增加4例)。较已识别的危险因素如初潮早、晚孕未育、中度饮酒和绝经后肥胖,HT危险性稍高。ET是否增加危险仍有争论。尚无确切证据说明HT的途径、种类或方案不同可导致危险性改变。停用HT数年后,危险性回到基线。大多数研究表明ET不增加死亡率。生物学研究显示利维爱可预防乳腺癌。绝经后HT增加乳腺X相密度:ET增加5％,SCHT增加15％,CCHT增加30％。无证据表明HT诱发的乳腺X相密度增加与乳癌危险增加相关,停用HT几周后,增加的密度迅速回复。为避免诊断困难,可停用HT2~4周后再行乳腺X相照射。

　　心血管病危险

　　绝经后HT可增加静脉血栓(VT)约2倍,多数发生在第1~2年内,其危险与雷洛昔芬相似。绝经多年后的老年妇女用标准量HT可增加心脏和卒中事件。低剂量或其他途径HT对CVD事件的影响还不了解。上述结果是否适于较年轻的绝经后妇女尚未确定。绝经后HT不应用于CVD的二级预防,较年轻的绝经后妇女应用HT,对CHD可能有一级预防的益处。

　　老年痴呆症

　　临床资料证明,对>65岁的绝经后妇女,HT对老年痴呆无二级预防或治疗作用,年轻的绝经后妇女应用HT对本病有无一级预防作用尚未确定。

　　结 论

　　HT可改善绝经症状;全身或局部用HT均可有效处理泌尿生殖道萎缩;预防骨质疏松性骨折有效;加用孕激素只是为调整或预防子宫出血和预防子宫内膜增生及癌症;植物雌激素不能用作ET的替代物;绝经后HT增加VT危险,尤其在最初1~2年内,对VT高危妇女可选用经皮途径;年轻健康的绝经后妇女使用HT发生CVD的危险依然未知;需要恰当的临床试验来说明年轻绝经后妇女应用HT可能减少老年痴呆症危险;不了解HT是否可少量增加乳腺癌危险或促进原先已有肿瘤的生长;利维爱可缓解绝经症状,其预防骨丢失效果同雌激素,并可改善性能力;雷洛昔芬可预防椎体骨丢失和骨折,可能减少乳腺癌危险;没有必要限制HT时间,医生和妇女每年基于个体的需要、愿望和可得到的最好证据,来决定是否停用HT。

　　本期Maturitas还发表了欧洲男女更年期协会(2004/2005)关于围绝经期和绝经后激素替代治疗(HRT)的立场,及国际绝经协会常委会关于绝经过渡期和绝经后HT的指南。综合三个指南,笔者认为正确应用HT的要点是:掌握适应证、权衡利弊、低剂量、个体化、应用时机恰当和综合其他健康措施。

　　激素治疗是妇产科常用的基础治疗手段,需要扎实的妇科内分泌知识,透彻了解激素药物的药理作用;掌握HT适应证、禁忌证和慎用情况,标准方案与个体化相结合;不能滥用,也不必怕用。

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多囊卵巢的治疗

　　1、一般治疗

　　对肥胖型多囊卵巢综合征患者，应控制饮食和增加运动降低体重和腰围，可增加胰岛素敏感性，降低胰岛素、睾酮水平，从而恢复排卵及生育功能。

　　2、药物治疗

　　(1)调节月经周期：定期合理应用药物，对抗雌激素作用并控制月经周期，非常重要。

　　1)口服避孕药：为雌孕激素联合周期疗法，孕激素通过负反馈抑制垂体LH异常高分泌，减少卵巢产生雄激素，并可直接作用于子宫内膜，抑制子宫内膜过度增生和调节月经周期;雌激素可促进肝脏产生性激素结合球蛋白(SHBG)，导致游离睾酮减少。常用口服短效避孕药，周期性服用，疗程一般为3～6个月，可重复使用。能有效抑制毛发生长和治疗痤疮。

　　2)孕激素后半周期疗法：可调节月经并保护子宫内膜。对LH过高分泌同样有抑制作用。亦可达到恢复排卵效果。

　　(2)降低血雄激素水平

　　1)糖皮质类固醇：适用于多囊卵巢综合征的雄激素过多为肾上腺来源或肾上腺和卵巢混合来源者。常用药物为地塞米松，每晚0.25mg口服，能有效抑制脱氢表雄酮硫酸盐浓度。剂量不宜超过每日0.5mg，以免过度抑制垂体-肾上腺轴功能。

　　2)环丙孕酮(cyproterone)：为17-羟孕酮类衍生物，具有很强的抗雄激素作用，能抑制垂体促性腺激素的分泌，使体内睾酮水平降低。与炔雌醇组成口服避孕药，对降低高雄激素血症和治疗高雄激素体征有效。

　　3)螺内酯(spironolactone)：是醛固酮受体的竞争性抑制剂，抗雄激素机制是抑制卵巢和肾上腺合成雄激素，增强雄激素分解，并有在毛囊竞争雄激素受体作用。抗雄激素剂量为每日40～200mg，治疗多毛需用药6～9个月。出现月经不规则，可与口服避孕药联合应用。

　　(3)改善胰岛素抵抗：对肥胖或有胰岛素抵抗患者常用胰岛素增敏剂。二甲双胍(metformin)可抑制肝脏合成葡萄糖，增加外周组织对胰岛素的敏感性。通过降低血胰岛素纠正患者高雄激素状态，改善卵巢排卵功能，提高促排卵治疗效果。常用剂量为每次口服500mg，每日2～3次。

　　(4)诱发排卵：对有生育要求的患者在生活方式调整、抗雄激素和改善胰岛素抵抗等基础治疗后，进行促排卵治疗。氯米芬为一线促排卵药物，氯米芬抵抗患者可给予二线促排卵药物。诱发排卵时易发生卵巢过度刺激综合征，需严密监测，加强预防措施。

　　3、手术治疗

　　(1)腹腔镜下卵巢打孔术：对LH和游离睾酮升高者效果较好。在腹腔镜下对多囊卵巢应用电针或激光打孔，每侧卵巢打孔4个为宜，可获得90％排卵率和70％妊娠率。

　　(2)卵巢楔形切除术：将双侧卵巢楔形各切除1/3可降低雄激素水平，减轻多毛症状，提高妊娠率。术后卵巢周围粘连发生率较高，临床已不常用。

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