妊娠合并催乳素瘤的处理

妊娠合并催乳素瘤的处理

　　妊娠合并催乳素瘤的处理

　　建议1：催乳素瘤女性患者发现妊娠后应尽快停用多巴胺激动剂(1|○○)。

　　在有些正在使用多巴胺激动剂治疗的大腺瘤患者，之前未做手术或放射治疗，如果发现妊娠，可以在接下来的妊娠期间，仍然谨慎地使用多巴胺激动剂。除非患者的垂体瘤是浸润性或位置靠近视交叉(1|○○○)。

　　依据：溴隐亭可以通过胎盘，受孕后最初4周是胎儿器官形成的关键时期将暴露于药物作用之下。在报道的6000例妊娠期间服用溴隐亭治疗高催乳素血症的女性中，先天性畸形或流产的发生率并未增高。部分长期随访至儿童9岁时，也未发现药物的危害。在卡麦角林治疗高催乳素血症不孕女性的研究中，也提示该药是安全的，但临床报道例数还不多。在一项85例的前瞻性研究，其中80例在仍接受卡麦角林治疗过程中受孕，在妊娠5周时撤药，所有新生儿均健康，而孕妇的垂体瘤也未进展。这些证据提示早孕时胎儿暴露于溴隐亭或卡麦角林不会对胎儿造成不利影响。喹高利特安全性较差，妊娠中使用的报道较少，因此不建议准备生育的女性患者使用。

　　利弊权衡：建议妊娠时停用溴隐亭或卡麦角林主要考虑的是外源性药物对胎儿发育可能造成的意外影响。

　　建议2：对于妊娠的催乳素瘤患者，不建议在妊娠期间测定催乳素(1|)。

　　依据：妊娠期间，血清催乳素可以升高10倍，分娩时更可高达150～300μg/L。而且，雌激素刺激催乳素细胞增生，垂体体积也可增大1倍以上。当妊娠开始时停用多巴胺激动剂，血清催乳素升高，但其后催乳素的升高并不能反映垂体瘤的体积和肿瘤生长活力。另外，并非所有催乳素瘤患者的血清催乳素在妊娠期间升高。妊娠过程本身也可以改善高催乳素血症，因为观察发现产后血清催乳素水平可能低于受孕之前。更有部分患者，高催乳素血症可以在产后自愈。

　　利弊权衡：妊娠过程本身可以使催乳素升高，测定意义不大。

　　建议3：微腺瘤或垂体内大腺瘤的妊娠患者，不建议在妊娠期间作常规垂体磁共振，除非出现如视野缺损等垂体瘤长大的症状(1|○○)。

　　依据：有人担心妊娠期间催乳素大腺瘤会增大，而微腺瘤增大的可能性较小。患者会被告知确诊妊娠后应停用多巴胺激动剂，而前期治疗缩小的垂体瘤也会长大。妊娠期间高浓度雌激素会刺激正常垂体内的催乳素细胞增生，这种生理性的垂体生长会造成垂体瘤向鞍区之外发展。同时，高浓度雌激素环境会直接促进催乳素瘤生长。实际上，在一般情况下，鞍区内的催乳素微腺瘤和大腺瘤不会出现增大的症状。一篇包括457例微腺瘤的妊娠患者的综述指出，仅2.6％的患者出现垂体瘤增大的症状。由于垂体瘤增大而出现症状的风险很低，微腺瘤患者仅需在妊娠期间每3个月作一次体检;而大腺瘤增长出现症状的风险则大得多。妊娠前接受过垂体减压手术或垂体放射治疗的患者，妊娠期间出现垂体瘤增长症状的仅占2.8％，与微腺瘤患者的风险无差异。妊娠前未做手术或放射治疗的大腺瘤患者，垂体瘤增长而出现症状的风险高达31％。如果发生头痛或头痛症状加重、视野改变，应立即作正规的视野检查和垂体磁共振(避免用钆同位素)。

　　建议4：曾使用多巴胺激动剂治疗而垂体瘤未见缩小的、或不能耐受溴隐亭和卡麦角林的催乳素大腺瘤患者，可以考虑在准备妊娠前行手术治疗(1|○○)。

　　依据：虽然有些内分泌学专科医师推荐所有催乳素大腺瘤患者在妊娠之前作手术治疗，但手术可能造成垂体功能减退使得受孕困难增加，从而需要接受诸如促性腺激素促排卵等治疗，或终生的激素替代治疗。

　　建议5：妊娠催乳素瘤患者如出现严重头痛和(或)视野改变应作正规的视野检查和磁共振(避免用钆同位素，1|○○)。

　　依据：大多数妊娠的催乳素瘤患者，如果没有头痛或视野改变症状，不必作磁共振和视野检查。未曾作过手术的大腺瘤患者，推荐增加妊娠期间体检次数和作正规的视野检查。

　　利弊权衡：本条建议推荐催乳素瘤妊娠患者体检而不是磁共振检查是为了避免影像学检查对胎儿造成的可能影响，其次再考虑对垂体瘤形态学改变的检查。而当出现严重头痛或视野缺损时，则以避免永久性视神经损伤而优先考虑。

　　建议6：催乳素瘤出现增长症状的妊娠患者，推荐使用溴隐亭治疗(1|○○)。

　　依据：如果垂体瘤在妊娠期间增长而出现占位症状时，治疗措施包括多巴胺激动剂和垂体瘤手术。对此问题尚无对照研究报道，也缺少对这些方案潜在危险的研究。妊娠期间继续使用溴隐亭的报道仅100例左右，没有明确的药物不良反应报告，仅见1例隐睾和1例马蹄内翻畸形。推荐分次服用溴隐亭是因为仅此药有相对较多的报道，对于不能耐受溴隐亭的患者则可使用卡麦角林。如果重新服用多巴胺激动剂仍无法控制垂体瘤增长的症状，则有手术治疗的指证。尚无比较多巴胺激动剂和手术治疗在妊娠期间风险的研究，因此部分内分泌学医师更倾向于使用多巴胺激动剂。如果胎儿已临近足月，应在手术治疗之前考虑引产。

　　利弊权衡：本条建议推荐多巴胺激动剂治疗是因为妊娠期间手术风险可能高于药物对胎儿的影响。

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子宫内膜异位症能不能怀孕？

　　子宫内膜异位症的患者可能都听医生说过：怀孕是最好的治疗办法。曾经一个患者问我，既然怀孕是最好的治疗办法，那么我去怀孕，然后再去做人工流产，是不是我的这个病就治疗好了呢？当然不行。这是患者对“怀孕是最好的治疗办法”这句话的误读。怀孕和内异症治疗这是一对矛盾。在内异症的治疗过程中确实绕不过去怀孕这个话题。子宫内膜异位症会引起不孕症；怀孕是治疗内异症最好的办法；促进妊娠是治疗内异症最好的办法。

　　下面我给大家解释这个问题。

　　一、内膜异位症为什么会引起不孕？

　　子宫内膜异位症从排卵、受精、受精卵着床的各个环节影响妊娠。

　　排卵环节：一部分患者，卵泡发生后到成熟到该排卵的时候，发生了卵泡黄素化，而最终卵泡没有排出去。但是在进行基础体温检测以及排卵试纸检测，都是和正常排卵是一样的。卵巢的激素分泌也是和正常排卵是一样的。B超下也看到卵巢逐渐的成熟。但是在原地就萎缩黄素化了。

　　卵子运输环节：内异症的患者，一部分人会发生盆腔粘连，输卵管粘连甚至不通畅。输卵管功能不良，不能把精子运输到预定的部位与卵子相遇。

　　受精环节：内异症患者尤其是有痛经的患者，腹腔的内环境比较差，有大量的炎症因子的存在，对精子、受精卵是有危害的，会吞噬精子和受精卵。

　　着床环节：现在有一种理论叫在位内膜决定论。一个人之所以会得内异症，主要是在位的内膜本身有问题，在位内膜有异常，就会影响到受精卵的着床。

　　上述种种环节都可能影响到怀孕，因此，内膜异位症的一个临床变现就是不孕症。

　　二、为什么怀孕能够治疗内异症？为什么怀孕是最好的治疗方法？

　　专家一致认为，子宫内膜异位症是激素依赖性的疾病，器官依赖性的疾病。依赖什么激素呢？――雌激素。依赖什么器官呢?――卵巢。这就是为什么绝经后，青春期前这个病很少发生的原因；是为什么根治性的手术一定要切除双侧卵巢的原因。因为这个病好发于育龄期女性，这些女性有强烈的要求保留生育功能、保留卵巢的内分泌功能，因此不能每一个人都做根治性的手术。那么我们医生就要找一些保守性的治疗方案。保守性的治疗方案，这些方案，无论是那一种药物：孕激素、达那唑、米非司酮、孕三稀酮、达菲林、诺雷德、抑那通等等其目的只有一个――抑制卵巢，让它不分泌雌激素、不排卵。让卵巢不分泌雌激素和不排卵的办法还有一个：怀孕。女性在怀孕期间，卵巢处于休息状态，体内的大量孕激素来源于黄体和胎盘。哺乳期间，卵巢也是处于休息状态的。任何药物都是有副作用的，但是怀孕是个生理过程，因此可以说是一个最好的治疗内异症的办法。我们医生在给年轻的巧克力囊肿患者做过手术之后，往往告诉患者，回去以后不要避孕，尽早怀孕。较重的患者也是给予短期的药物治疗后，让其尽快考虑生育的问题。

　　三、为什么促进妊娠是最好的治疗办法呢？

　　内异症的患者又经常是不孕症的患者。虽然怀孕能够治疗她的病，预防和推迟复发。但是他不能怀孕怎么办啊？经过我们的手术和药物治疗她也不能怀孕，这个时候就应该积极促进怀孕了，比如：人工受精、试管婴儿。这些方法，不仅解决这个家庭要一个宝宝的问题，也是治疗女方的内异症。

　　说到这里大家可能明白为什么前面这个患者说要进行一次人工流产来治疗内膜异位症是多么的荒唐了吧。怀孕能够治疗内异症，是因为怀孕要足够长的时间能抑制卵巢。早期怀孕然后做人工流产，没有达到抑制卵巢的作用，反而可能由于人工流产、刮宫这些手术操作加重或者诱发了内异症。况且如果是个不孕症的患者还要去人工受精、试管婴儿去怀孕吗？那也未免代价太大了。

　　四、用怀孕的方法治疗内异症，有没有副作用呢？

　　手术和吃药虽然有风险和副作用，但是没有副产品。而这个方法是要生出一个新生儿的。因此你首先要有生育的目的和要求，符合国家的计划生育的政策。我们不能为了治病而去怀孕。我的另外一个患者，已经生育，近40岁，被内异症的痛经折磨了10余年，突然一天心血来潮的说：既然怀孕是治疗的办法，我是不是可以去怀孕啊？我的回答是，你想好了吗？你是不是迫切需要一个新的家庭成员。如果你决定用这个方法的话，其他的药物都要停止，一旦自己不能怀孕，是不是积极的促进妊娠呢？

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