小阴唇的治疗

小阴唇的治疗

　　1、术式设计：

　　（1）有学者作过我国女性小阴唇测量，报告长度，左侧（30.05±6.75）mm, 右侧(29.67±6.79)mm;宽度，左侧(9.91±2.95)mm，右侧(10.20±2.95)mm。据此我们可以了解其正常范围，并以此作为修复后小阴唇大小的参考指标。我们认为在临床上用基底宽代替长度，用高度代替宽度来描述较好，因为小阴唇为一侧附着，另外三边游离的唇状突起，平时呈皱缩状，故用基底宽和高度，以及游离缘边长来描述较易理解。

　　（2）观察自然状态小阴唇的位置，形状和有无堆积。轻松舒展皱缩的小阴唇，观察和记录肥大的小阴唇的大体形态，确定小阴唇的组织增生和肥厚程度。为方便设计，大致确定小阴唇基底前点（即小阴唇与阴蒂系带间的过渡点）和小阴唇基底后点（即小阴唇与阴唇后联合之间的过渡点），连接上述两点为小阴唇基底线，两点之间的距离为小阴唇基底宽。

　　（3）如以实际测量小阴唇基底宽为40mm，整形后的小阴唇预计高度为15mm为例，简述设计过程。以上数值作基础，整形后的小阴唇游离缘长度约为60mm，将此数值除以2，则为30mm。分别从小阴唇基底前点和后点沿小阴唇游离缘前行，在30mm处标记，此两点即为缩小后小阴唇游离缘相接的缝合对接点。取小阴唇预期高15mm的1/3长度，即5mm为长，从上述两点开始在小阴唇的一侧面上作两个矩形瓣。此两矩形瓣需在缝合时形成嵌合，故两瓣的方向相反。再从矩形瓣切口线的末端分别连线到小阴唇基底线的中点，两线可以是直线，也可以为使两线长度接近，作一定弧度的曲线设计。两曲线的曲面同向，有利于对拢缝合。同法作小阴唇另一面的切口设计，不同的只是两矩形瓣的形成方向与另一面相反，以避免小阴唇内外两面的切口缝合线重叠。至此，确定上述切口连线以远的组织为计划切除的小阴唇。

　　2、临床资料：

　　自2005年3月到2007年9月，对11例病人采用此术式进行小阴唇缩小术.病人年龄为20~37岁，均为双侧性肥大，其中有4例为自行车运动员。

　　病人取膀胱截石位，按常规消毒铺巾，先行骶麻或用局部浸润麻醉。用缝针先在游离缘上下各缝合一针，留线做牵引。根据原先切口标记线，先行一侧面的矩形瓣切开，暂时靠拢和缝合矩形瓣的切口远点，观察原先切口设计连线之间多余组织量，适当修正两线的走向和曲度，沿线切开。同法做另一侧的切除。创面彻底止血，明显出血点用结扎止血。用0/6可吸收缝线，先行矩形瓣的对合缝合，小阴唇游离缘做数针褥式缝合。同法行对侧小阴唇缩小术。术后嘱病人卧床休息数日，每次小便后用0.5％碘伏清洗局部，十天后拆线。

　　3、结果：

　　全部病例术后经过顺利，切口愈合良好。术后经过11个月到3年的随访（7例门诊随访，4例电话随访），发现患者对术后小阴唇外形和大小满意，小阴唇游离缘弧度自然，切口两侧无明显色差。自行车运动员大多术后一个月恢复正常训练，原有症状消失。

　　4、讨论：

　　（1）对女性外阴部的形态认识和感观美学意识，近年来正在年轻女性人群中迅速提高，一些无临床症状的小阴唇肥大也求诉于整形手术。女性自行车运动员因长期磨擦和局部刺激引起的小阴唇肥大，在本组病例中占有一定比例，经询问得知发病率在队友中相当普遍。小阴唇肥大的整形治疗，以往有多种设计可以选择，如直线切除缝合术，边缘“W”形切除整形术，“楔”形切除术和中央去表皮缝合术,有学者对上述手术术式作过综合评述。近年仍有一些小阴唇缩小术式问世，如镰状瓣小阴唇缩小术和激光法等。Giraldo等在2004年提出了一种新的术式：中央楔形切除并Z”改形术，我们在随后的应用过程中体会到，它比以往单纯地楔形切除具有非直线性的切口优点,，不易产生的直线疤痕挛缩,修整后的小阴唇成形较为自然，且设计简单。

　　（2）在实际应用Giraldo术式过程中，我们也发现一些缺点：如按照Z形设计，修整后的小阴唇往往保留过多的高度，易于呈现出半园形的形态,与自然的唇状外观相差甚远；全厚层切开的Z形设计，缝合较为简单，但小阴唇内外侧面的切口完全重合，易于出现局部粘连，导致小阴唇变形；Giraldo等在介绍手术切口设计时，只提出参考模板，并未指明设计依据，给人一种凭借经验的做法，初学者不易理解和掌握。为此，我们做了一些改进：①明确提出了一个可以较为普遍使用的设计数值和步骤，据此可操作性强；②切口不做标准的90º 的Z形，而为小距形瓣加长斜行切口相结合；③内外两侧面的切口分别设计，形态相似方向相反，最终的内外两侧面的切口缝合线不重叠。

　　（3）改进后的手术设计要点和操作关键：① 以修整后小阴唇的基底宽35mm~40mm,高15mm~20mm为标准，则它的游离缘的长度约为60mm。以上述数值作参考，结合患者具体情况可进行适当调整；② 原则上矩形瓣的设计边长不得少于5mm，否则缝合后在牵拉力的作用下失去矩形瓣的形态。在一个平面的两个矩形瓣的设计和切开时，可以适当地向一个方向偏移，以使两侧面与游离缘的相接的缝合切口不易重叠。 ③ 在小阴唇游离缘缝合时，做数针褥式缝合，可避免术后游离缘出现切迹状畸形。

　　（4）改进后的术式具有的优点：①定点明确，设计规则，掌握容易，适应症广，对不同程度的小阴唇肥大均能适用。② 小阴唇内外两侧的缝合切口线不重叠，有利于切口愈合，也不易产生切口疤痕收缩引起的变形； ③保留了靠近小阴唇基底部的游离缘组织的完整性，最敏感部分的神经末梢未受损伤，缩小后的小阴唇感觉功能较为正常；④整形后的小阴唇游离缘仍有色差存在，但较为接近，外观自然，不易出现切迹或缺口样的畸形；⑤ 无论肥大程度有多严重，保留的小阴唇组织或矩形瓣血供充足，都不会出现缺血性改变。

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分娩过程中如何预防意外发生？

　　产时发生的意外，医学上称为产时并发症，常见有产程停顿、胎儿窘迫、产后出血，比较少见的有子宫破裂、胎儿肩难产和羊水栓塞等。
　　产前检查是医生检查孕妇的骨盆大小在正常范围，胎儿适当大小，估计小于4000克以下，胎儿为头位，可以进行试产。如有异常医生一般会告知需要入院后进一步检查，判断是否可以自然分娩。是否能顺利分娩，取决于产妇在临产前有较好的思想准备，有坚定的决心，临产后还需要有良好的产力就是宫缩。产程中良好的产力，使宫口逐步的扩张，胎儿头在产道中适应产道的形态转动，逐渐下降。如产程中由于产力不好，胎儿在骨盆中会卡着，就会造成宫口扩张和胎头下降停顿，引起产程停顿，称为相对性头盆不称。避免产程停顿，可努力的是产前控制体重，不要让胎儿过大，最好使胎儿到足月在3000克左右；临产早期可以在产房内适当的活动，不要过分的紧张；到宫缩紧时，调节好自已的呼吸，不要大呼小叫，补充足够的能量，使有良好协调的宫缩。
　　胎儿窘迫90％发生在产程中，产程中发生胎儿窘迫的原因为孕妇携氧下降，如产程中产妇烦躁不安，吸入氧减少，或产前贫血等未纠正等；胎盘、脐带因素，如胎盘功能下降，胎儿脐带绕颈、打结等；宫缩过频，胎儿氧和二氧化碳交换能力下降；还有胎儿本身的因素，如胎儿有异常特别是心血管异常等。产程中发生胎儿窘迫目前临床诊断主要靠胎儿监护、羊水的色和量的观察，以及也可以采集胎儿血作血气分析。胎儿脐带绕颈是否可以自然分娩是产妇比较关心的事，产期检查时使用彩色超声检查，能在产前发现大多数的脐带绕颈，对胎儿是否有危害，是需要看脐带的长度和绕的松或紧，脐带短的，或绕得紧的，在胎儿头下降时会压迫脐带，造成胎儿窘迫，可通过数胎动和胎儿监护发现；如是长的而其是松的对胎儿没有影响，30％的胎儿会有脐带绕颈，在产前孕妇需要认真数胎动，一旦异常及时到医院；临产后可以通过严密的胎儿监护下进行分娩。
　　产后出血分娩中发生快和重的并发症，在一些发展中国家中是孕产妇死亡的主要原因之一。但产后出血大部分因素是可以在孕期和分娩期可以做一些预防和保健工作，产科医生的许多医疗活动都是在防治产后出血，使努力减少发生。产后出血的原因为有四大原因：子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍。产妇需定期产前检查，及时发现一些可能引起产后出血的因素和可能引起出血的合并症，并及时纠正；在产前可以做的是控制体重，从而控制胎儿体重，胎儿过大可能在产程中引起子宫收缩乏力和产道撕裂，产道撕裂包括宫颈、阴道和会阴，一般最好胎儿体重控制在3000克左右，有利于自然分娩。还有在没有计划怀孕，应做好避孕，减少人工流产，和多次宫腔手术或手术后马上再次妊娠，多会在分娩是引起胎盘各种病变，如前置胎盘、分娩时出现胎盘粘连、胎盘胎膜残留和胎盘植入等，引起产后出血。在第二产程时，医生消毒局部后，准备接生时，应配合好医生，让用力时就尽量用力，让呵气时就不要用劲，这样可以让胎儿头缓慢从阴道娩出，不易造成阴道和会阴部的撕裂；分娩过程中保持体力，补充能量，该吃该喝，能加强子宫收缩，在胎儿娩出之后，医生给使用一些帮助子宫收缩的药物预防出血；分娩后不能让膀胱胀，要及时解尿，产后如膀胱胀，也会引起收缩不良，导致产后出血。即使在产前产时都有预防，分娩也顺利，也有一部分产妇还会发生产后出血，因而产妇分娩后会留在产房观察子宫收缩和阴道出血2小时，才能出产房，回到病房。一旦发生出血，要相信医生能采取各种措施，积极抢救。
　　产程中意外子破裂发生率比较低，特别是第一胎没有子宫手术史的孕妇发生率更低。子宫破裂常发生在有子宫手术史，包括有剖宫产史、子宫肌瘤挖出术史和一些流产刮宫术子宫损伤史，由于可能子宫的疤痕愈合不良，再次妊娠分娩，可能引起子宫破裂，或有子宫畸形，发育不良可能发生破裂。没有以上原因的孕妇，可能在产程分娩中宫缩特别强，而胎儿头不能很好的通过骨盆，胎儿梗阻，会引起子宫下部越来越薄，导致破裂。孕妇在产前检查时，让医生了解以前的手术历史，定期检查通过超声尽可能的检查疤痕的情况，早做准备选择分娩方式，目前大多数医生会在临产前选择剖宫产分娩，当然虽然有子宫疤痕史但愈合良好，而且没有一些不能试产的因素，也可以在严密监护下阴道分娩，分娩必需正规医院，有良好的监护，可以早期发现异常的情况，避免发生不良事件。
　　羊水栓塞的发生也是比较少见，可以发生在任何分娩方式，主要是羊水通过一些开放的血管，进入循环血液中，发生肺栓塞、过敏和血液不凝等危及生命的症状。羊水进入血管可能是产科的手术、或过强的宫缩或突然的胎膜破裂等因素引起。一些非正规的接生点、不规范的使用催产素，导致宫缩过强，发生羊水栓塞，引起致命性的产后出血才送到正规医院。
　　胎儿肩难产主要发生在巨大胎儿，大多数是发生在胎儿大于4200克以上，或未控制好的妊娠期糖尿病孕妇的胎儿，这样的胎儿胎头不大而胎儿的身体巨大，导致胎头娩出后，而胎儿肩卡在骨盆内，时间长了可以导致胎儿缺氧或胎儿死亡，或医生通过强行分娩，可以发生新生儿臂丛神经麻痹和损伤。如胎儿巨大，或妊娠期糖尿病没有控制，临产后可以选择剖宫产分娩。产程中一旦发生肩难产，及时配合好医生，尽量打开双腿，双膝尽量往腹部靠拢，用力排除胎儿，仅可能避免胎儿的损伤。
　　大多数孕妇在家属的鼓励、自已的信心、以及医生良好的监护观察下，通过自已的努力，都能自然分娩。产程中意外发生的原因大多数是可以在产前检查、产时的观察发现，有些是可以纠正，有些可以预防，无法纠正的可以选择合适的分娩方式。因而，在怀孕后需要正规定期的产前检查，选择正规医院分娩，才有安全分娩的保证。

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