输卵管积水导致不孕的诊治法则

输卵管积水导致不孕的诊治法则

　　近年来，随着生活节奏加快、环境污染、饮食结构改变以及人们生育观念变化，不孕症的发病率有所上升。输卵管因素不孕占女性因素不孕症的25％~35％。造成输卵管因素不孕的主要原因是盆腔感染及盆腔手术史、阑尾炎、反复的宫腔操作史、结核及子宫内膜异位症等。其中感染因素占输卵管病变原因的50％。

　　输卵管上皮是由被覆纤毛的柱状上皮细胞和无纤毛的分泌细胞组成。随着输卵管的蠕动，纤毛的摆动，将分泌细胞的分泌物和卵子向宫腔方向运送。在生理的月经周期中，输卵管细胞的纤毛化而孕激素诱导去纤毛化。当输卵管在炎症过程中遭到破坏时，纤毛细胞的纤毛数量和质量会发生永久性降低。

　　输卵管的病变和堵塞可以是近端阻塞和远端堵塞，或是病变累及全段输卵管。手术治疗主要目的是恢复输卵管的通畅，使精子和卵子能够在输卵管相遇并受精。

　　输卵管积水是由于盆腔感染导致盆腔内组织粘连，输卵管远端堵塞，使宫腔浆液性渗出物逐渐积流于输卵管管腔内而形成的。此外，输卵管结扎或绝育后，术后引起输卵管积水也常见，但浆膜下组织受损可能更严重，成为输卵管复通术后影响功能的因素。积水引起管腔粘膜变薄，皱襞间距增大，上皮细胞变短，纤毛减少、缺失，这些都可能是炎症的结果，非感染因子致成。

　　输卵管积水分为三种类型，第一种是单纯性输卵管积水，其特点是输卵管管壁薄，透明，输卵管为单一管腔，管腔粘膜皱襞扁平、游离，无内膜粘连。第二种是囊性输卵管积水。其特点是输卵管管壁薄，输卵管粘膜存在局灶或广泛粘连。第三种是厚壁输卵管积水。其特点是壶腹部输卵管管壁厚度超过2mm，无粘膜皱襞或是皱襞纤维化。

　　根据病变的严重程度分为三度。轻度、中度、重度。轻度：输卵管积水直径<1.5cm，或无积水，输卵管伞可见，输卵管或卵巢周围无明显粘连，术前子宫输卵管造影(HSG)形态正常;中度：输卵管积水直径1.5~3.0cm，伞的结构需要辨认，卵巢或输卵管周围有粘连，但尚不固定，子宫直肠陷凹有少许粘连，术前HSG正常形态丧失。重度：输卵管积水直径>3.0cm，伞端闭锁，不可见，盆腔或附件区致密粘连，子宫直肠陷凹封闭，或盆腔粘连严重致使盆腔内器官难以辨认。

　　轻度输卵管积水的处理

　　对于经子宫输卵管造影发现输卵管积水并不严重，同时卵巢储备良好，男方精液常规正常的患者，可以首先考虑通过腹腔镜手术对输卵管病变进行处理，增加患者自然妊娠的机会。

　　【输卵管造口术】

　　输卵管远端病变主要是输卵管伞端闭锁和由此造成的输卵管积水，输卵管积水由正常或病理状态的输卵管粘膜分泌液积聚而成，造成输卵管膨大，管腔受损。输卵管造口术可以通过开腹显微手术或腹腔镜手术完成。输卵管造口术的临床效果主要取决于输卵管病变状况。输卵管积水薄壁病变患者的输卵管造口术的临床妊娠率可以达到58％~77％，异位妊娠率达到2％~8％。输卵管积水后壁病变患者的输卵管造口术的预后差，临床妊娠率0~22％，异位妊娠率为0~17％。因此，手术必须充分评估输卵管的病变状况，结合患者年龄、不孕年限、卵巢储备功能等因素，决定是行输卵管造口术，还是行输卵管切除或近端结扎，术后IVF。

　　【超声穿刺介入治疗】

　　随着阴道B超的改进和专用穿刺导向器、穿刺针的应用，阴道B超引导下的介入治疗变得越来越简单和安全。输卵管积水时超声显示为形似腊肠或曲颈瓶状，壁薄而光滑，内为无回声，可有分隔，透声好，后壁回声增强，边界清晰，绝大多数穿刺抽吸后应用甲硝唑冲洗囊腔，再注入抗菌素保留，应用α糜蛋白酶和地塞米松溶解纤维蛋白，促进炎性反应消退及输卵管再通，并可使粘稠脓液变稀薄，有利于再次穿刺抽吸，但存在再次积水发生的可能。为解决这个问题，也可使用95％乙醇注入囊腔，使囊壁硬化，达到治疗的目的，减少复发，特别是在IVF-ET前该方法治疗效果理想。

　　【栓塞治疗】

　　近年很多临床工作者开始尝试一种简单便捷的输卵管阻塞方法，即宫腔镜下输卵管置入Essure节育器。Essure于2002年经美国食品和药物管理局批准投入临床使用，这一类似螺旋弹圈的永久性避孕器由镍钛合金和不锈钢制造成，直径2mm，长度40mm，其中包含的涤纶纤维可以引发局部炎症反应，从而引起输卵管近端纤维化，达到输卵管近端梗阻的效果。Essure的放置通常在门诊宫腔镜的帮助下进行，整个过程持续5~8min，术后观察30~60min即可离开。术后3个月，可行HSG查看输卵管阻塞的效果。虽然Essure的研究取得了令人满意的效果，但仍然存在样本量偏小、缺少前瞻性随机对照研究的问题。因此，目前正在进一步的临床实践观察中。

　　重度输卵管积水的手术治疗效果差，多采用IVF治疗。但是，以往的研究显示，输卵管积水患者的IVF临床妊娠率、胚胎种植率下降，意外妊娠率和流产率则增加。2012年，美国生殖医学会执行委员会发表的建议，在IVF前积水输卵管切除或是近端阻断可改善输卵管积水患者IVF的临床结局。

　　目前，主要的方法有积水输卵管的切除、输卵管近端结扎或封堵以及B超引导下的输卵管积水抽吸。多个前瞻性、随机对照的临床研究显示，切除积水的输卵管，增加了INF临床妊娠率和活产率。但是，有研究发现输卵管切除有可能影响卵巢的血供，造成卵巢的储备功能的下降，具体表现为被切除输卵管一侧的卵巢血流的下降和窦卵泡数的减少。在切除输卵管时，要紧贴输卵管切除，尽可能保护输卵管系膜的血管，减少对卵巢血供的影响。

　　对于IVF前输卵管积水的处理，输卵管近端的结扎也获得了与输卵管切除相同的效果，结扎可以采用腹腔镜下双极电凝或是输卵管机械夹闭完成。虽然，目前的报告显示输卵管近端阻断可以改善输卵管积水患者的IVF临床结局;但是，近端阻塞后积水有可能加重，即使通过打孔放出积水，术后仍有复发可能。

　　此外，还有中医中药治疗、中西医结合治疗。

　　解决输卵管积水育龄女性妊娠问题，治疗输卵管积水的思路应该结合患者的年龄、不孕时间、卵巢储备功能、输卵管积水的程度、社会经济条件等综合考虑。而年龄和卵巢的储备能力是必须考虑的主要因素。

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关于男性更年期

　　大多数人对女性更年期有一定的认识，但相当多的人对男性也有更年期的认识并不充分。
　　目前为止，医学界一般认为男性到了五十岁以后，雄性激素(androgen) 尤其是睾丸酮(testosterone)的分泌减少导致其支配的机能会逐渐衰退，这种因为体内荷尔蒙分泌的变化所产生的身心障碍，就是所谓的“男性更年期综合征”。与“女性更年期”主要由于雌激素水平如坠崖般的突然下降导致症状迅速出现和加重相比“男性更年期”主要由于雄激素水平如下缓坡般平缓下降导致症状出现相对缓慢。并且部分男性虽然出现下降但仍保持在正常水平的下限。

　　男性更年期症状可能会出现在40-70岁的男性身上，而由于雄激素水平下降导致的功能改变涉及的人体系统是全面的。如可导致心血管、消化、泌尿、运动等多系统功能减弱。和这些系统功能下降相比，心理和精神症状更加值得关注。
　　男性更年期症状可能包括的心理和精神症状不外乎以下症状群：
　　1、情绪症状群：情绪不稳、易激动、急躁、爱发脾气、常有压抑感，或者兴趣减退、情绪低沉。还可有焦虑、恐怖、孤独等。
　　2、认知症状群：记忆力、思维力和注意力减退。
　　3、行为症状群：主动性降低，反应力低。睡眠减少。食欲下降。
　　对于这些症状群的治疗和应对应包括：
　　1、饮食和行为调整：注意饮食的合理搭配和行为调整（如作息规律、适当运动、艺术欣赏等）。
　　2、心理治疗：针对有需求的咨询者可以尝试进行CBT治疗（认知-行为治疗），睡眠障碍者可进行催眠治疗。
　　3、药物治疗：针对情绪障碍（如焦虑，抑郁）可考虑进行药物治疗（如苯二氮卓类和SSRI类），睡眠障碍者可使用苯二氮卓类。
　　4、中药治疗：可参考中医脏躁病进行辨证分型：
　　（1）心神失养型可使用甘麦大枣汤加减；
　　（2）肝郁脾虚型可使用逍遥散加减；
　　（3）心肝血虚型可使用酸枣仁汤加减；
　　（4）阴虚阳亢型可使用百合地黄汤加减。

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