天津二级专业妇产
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京津三甲医生
现代医学技术发达，怀孕很快就可以通过抽血、B超、小便等方式检查出来，但这些检查不足以应对复杂多变的临床，如常有遇见在怀孕期间感冒用了感冒药之后月经推迟才知道其实当初已经受孕，或者去医院做体检，照了某光之后月经推迟才知道当初已经受孕，但往往此时悔之晚矣。
一般人在月经没有推迟之前是没有意识去了解是否受孕，而我们作为医生，很有必要在这方面引起足够的重视：一来保护好自己，避免引起不必要的医疗纠纷;二来有能力尽早判断是否受孕，也是对患者负责，对生命的尊重。
一、判断妊娠脉要点
判断妊娠脉要点有二：一是肺脉和肝脉之间的比较，肺脉大于肝脉，说明不是怀孕，是闭经;肝脉大于肺脉则是怀孕。二是尺脉(肾脉)和寸关脉之间脉形的比较，尺脉比寸关脉脉形弱说明是怀孕，不弱即非孕。
这里所说的妊娠脉指的是3个月之内的脉象，3个月之后很多人早孕反应已经很明显，基本不用诊脉即可大致推断，而且脉象也已经发生很大的变化。
二、肺脉和肝脉之间的比较
此法得之于民间中医梁知行先生。女子以肝为先天，故怀孕停经之初，正是胚胎之始，为足厥阴肝脉养胎之时，气血并无大动，唯女子以血为本，此时血归肝以养胎，故肝脉比肺脉大可断为有子。
妊娠脉的论述，始于《内经》，《素问・阴阳别论》“阴搏阳别谓之有子”，《景岳全书・妇人规》进一步说明：“凡妇人怀孕者，其血留气聚，胞宫内实，故脉必滑数倍常，此当然也。然有中年受胎，及气血羸弱之妇，则脉细小不数者亦有之，但于微弱之中亦必有隐隐滑动之象。此正阴搏阳别之谓，是即妊娠之脉有可辨也。”
女性性生活之后停经一两月，其脉多滑数冲和，伴有低热，嗜睡，呕吐等早孕反应，多为受孕怀胎之候。
然闭经之脉也可出现滑数之象。此时可用判断妊娠脉要点一采用同中求异的方式来确定是怀孕抑或是闭经使然。然而因脉象滑数，肺脉和肝脉之间的比较往往不容易显现，此时就必须结合判断妊娠脉要点二来判断是否受孕。
三、尺脉(肾脉)和寸关脉间脉形的比较
此法来源于临床实践，其理论注释得之于《金匮要略・妇人妊娠病脉证并治第二十》：“师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠。桂枝汤主之。”
《金匮要略论注》(徐可忠)云：“小弱者，脉形小不大，软弱无力，而非细也。”《金匮要略心典》(尤在泾)云：“阴脉小弱者，初时胎气未胜，而阴方受蚀，故阴脉比阳脉小弱，至三、四月，经血久蓄，阴脉始强，《内经》所谓手少阴脉，动者妊子，《千金》所谓三月尺脉数是也。”
所以这里的妊娠脉比较辨别是在三个月之前，三个月之后妊娠脉已经发生很大的变化，《金匮要略心典》早已有明训。
《金匮悬解》(黄元御)：“妇人得和平之脉，而尺脉小弱……盖子宫者，少阴肾之位，故脉见于尺。胎之初结，气血凝塞，不见流溢，故脉形小弱。”
《金匮要略》中阴脉小弱当是指的尺脉(肾脉)小弱，是尺脉的脉形比寸关脉形要弱，胎儿所需营养系来源于足少阴肾脉，而母体血脉开始潜注胞宫以养胎，此时于是受胎吸养而出现气血虚衰，阴分不足，故尺脉和其他寸关之脉显得小弱。
四、方药试探
另见有名老中医，对于怀孕早期很难辨别是否受孕之时，可用桂枝汤小剂量试探，用后腹中有动静即说明是怀孕。当然此处用桂枝汤诚如高学山在《高注金匮要略》所云：“但当服药而不啜热粥为合，盖啜热粥是助桂枝辛甘之性以驱邪，不啜热粥则任芍药酸敛之性以养脏故也。”
五、通过妊娠脉辨别男女
除了辨别是否受孕以外，对于通过妊娠脉辨别男女之法，中医古籍中有很多相关的记载，如据《素问・平人气象论》云：“妇人手少阴脉动甚者，妊子也。”注曰：“以妇人之两手尺部候之，若左手少阴肾脉动甚者，当妊男子，以左男而右女也。”
《脉经・平妊娠分别男女将产诸证第一》云：“妇人妊娠四月，欲知男女法，左疾为男，右疾为女，俱疾为生二子。”“又法：得太阴脉为男，得太阳脉为女。太阴脉沉，太阳脉浮。”“又法：左手沉实为男，右手浮大为女。左右手俱沉实，猥生二男，左右手俱浮大，猥生二女。”“又法：尺脉左偏大为男，右偏大为女，左右俱大产二子。大者如实状。”
《诊家枢要》云：“左手尺脉洪大为男，右手沉实为女。”
《医学心悟》云：“左手为太阳脉浮大知为男也，右手为太阴脉沉实知为女也。”
《妇人良方》云：“若妊娠其脉三部俱滑大而疾，在左则为男，在右则为女也。”
《脉理会参》云：“三部浮沉正等，无他病，而不月者，为有妊也。左手沉实为男，右手浮大为女。又尺脉左大滑实为男，右大滑实为女。左右俱大实为二，阴阳俱盛曰双躯。若少阴微紧者，血即凝浊，养胎不周，主偏夭。尺脉弱而涩，少腹冷、恶寒，年少得之为无子，年大为绝产。”
《诊宗三昧》云：“古人悉以左尺滑大为男，右尺滑大为女，两尺俱滑大为双胎。然往往有左寸动滑为男者，以经行血泻，阴常不满，故尺常不足，不可执于尺内滑大方为胎脉之例。”
林林总总，平素运用这些方法断男女有对有不对者，不若辨别双管脉断男女来的真切，双管脉又叫二人脉或曰双人脉，医家切脉之时感觉指下若有两人之脉象在一起跳动即是双管脉，双管脉见于左手为男，见于右手为女。
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我国妇女妊娠合并结核病常见，结核病可以累及全身各个脏器。妊娠合并结核病时抗结核病药物治疗有其特殊性，现对其药物治疗的原则和方法介绍如下。
一、原则
妊娠期活动性结核病的治疗仍以化疗为主，化疗中应特别注意合理选择抗结核药物，以保证胎儿安全，避免对胎儿的生理功能和发育造成损害或影响。目前认为妊娠合并结核病与一般结核病治疗原则是相似的，即必须遵循早期、联合、规则、适量和全程的原则。
二、药物治疗
1、治疗活动性结核病的主要药物及其选择
（1）异烟肼：虽然异烟肼可以通过胎盘屏障，但未发现有明显致畸作用。美国公共卫生健康机构70 年代研究显示，14 例孕妇分别给予INH 和利福平治疗5～7 个月，INH 和乙胺丁醇治疗8—18 个月，结果11 例正常分娩，11 个婴儿均成活（除了3例孕妇选择药物流产试验） ,未发现任何并发症和胎儿畸形。Snider 等分析妊娠合并结核病妇女共1302 例接受INH 治疗，仅有1 例胎儿异常。表明INH 用于妊娠期活动性结核病是安全的。但需要强调，应用INH 时用维生素B6 ,以免婴儿产生反应迟钝和脑病。
（2）利福平：由于利福平能抑制DNA 依赖的RNA多聚酶，尤其既往动物实验证实妊娠3 个月内应用RFP 有致畸作用。因而人们担忧它会干扰或影响胎儿的发育和成长，产生畸形，尤其在妊娠头3 个月内应用。畸变包括肢体残疾、中枢神经系统病变和出血等。但近年来，Snider 分析文献报道442 例妇女共计446 次妊娠期间接受RFP 抗结核治疗，先天性胎儿畸形发生率在正常人群胎儿畸变范围之内。我国防痨协会规定利福平类抗结核药物在妊娠3 个月内禁用。
（3）乙胺丁醇：乙胺丁醇是孕妇并发结核病常用的三个药物之一。药物选择性流产孕妇EMB 应用12 周，结果对流产的胎儿进行视神经和其他器官检查，均无异常发现。Bobrowitz 报道38 例孕妇42 次妊娠期间给予EMB 治疗，有8 个婴儿出现异常，但未发现EMB 对胎儿的视神经发育的损害或影响，表明它对子宫内发育无影响。
（4）氨基糖苷类药物：主要包括链霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等，最为常用的为链霉素。arpela E 等报道40 例妊娠妇女中82 ％分娩正常婴儿，但高达17 ％的婴儿有第八对颅神经损害，包括从轻度的听力
丧失到双耳失聪。同样也可引起致畸。因此，链霉素等氨基糖苷类药物属于妊娠合并结核病的禁忌用药。
（5）吡嗪酰胺：吡嗪酰胺常作为第一线的抗结核杀菌药物。我国防痨协会临床委员会1993 年指出：
①怀孕最初3 个月内不应使用利福平类药物，3 个月后可以使用；
②避免使用氨基糖苷类药物；
③避免使用1314Th、1312Th ;
④禁用氟嗪酸。
2、妊娠并发耐多药结核菌感染的治疗
随着耐多药结核菌的出现，妊娠妇女合并结核病的治疗，时常需要应用第二线抗结核药物，但是目前对第二线抗结核药物的不良作用不甚了解。50 和60 年代，PAS 常与INH 联合用于抗结核治疗。Snider DE Jr 等报道1302 例妊娠妇女中495 例给予PAS 治疗，结果未显示胎儿畸形发生率增加。PAS 主要有胃肠不良反应，且妊娠期间很难耐受这一不良反应。尽管有报道硫异烟胺和环丝氨酸无特别的致畸作用，但是尚缺乏足够的证据来明确它们对妊娠的安全性，故妊娠合并结核病时禁止上述两种药物。氟喹诺酮类药物（主要为氟嗪酸和环丙氟哌酸） 可能致骨关节病，因此，应用这类药物必须高度重视这种不良反应，而且仅仅在MDR -TB 感染时才考虑使用。鉴于许多第二线抗结核药物的安全性和有效性未明确，故缺乏对MDR - TB 感染治疗的指导方案。某些医师主张，MDR - TB 感染的妊娠妇女抗结核治疗同时给予尽早选择性流产。
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（津）医广【2024】第04-09-01号
